450 593-3030

Coronavirus COVID-19

Feuillet 2A: Formulaire de dépistage du patient/accompagnateur de 18 ans et plus (D,H,A,T,DD,P)


Identification

Date prévue du rendez-vous (obligatoire):
Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l'accompagnateur:
- Si vous êtes un accompagnateur, indiquez le nom du patient:

Notez qu'il est nécessaire de répondre à TOUTES les questions suivantes.

1- Avez-vous reçu un résultat positif à un test de dépistage de la COVID-19 ou une recommandation de passer un test de dépistage?
1a- Si vous avez répondu oui à la question 1, êtes-vous considéré « rétabli » par la direction régionale de santé publique?

2- Avez-vous la sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe, ou une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38°C (100,4°F) ou supérieure à 37,8°C (ou 100,0°F) pour les personnes âgées?

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- Si vous êtes un accompagnateur, indiquez le nom du patient:

Notez qu'il est nécessaire de répondre à TOUTES les questions suivantes.

1- Avez-vous reçu un résultat positif à un test de dépistage de la COVID-19 ou une recommandation de passer un test de dépistage?
1a- Si vous avez répondu oui à la question 1, êtes-vous considéré « rétabli » par la direction régionale de santé publique?

2- Avez-vous la sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe, ou une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38°C (100,4°F) ou supérieure à 37,8°C (ou 100,0°F) pour les personnes âgées?

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- Si vous êtes un accompagnateur, indiquez le nom du patient:

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1- Avez-vous reçu un résultat positif à un test de dépistage de la COVID-19 ou une recommandation de passer un test de dépistage?
1a- Si vous avez répondu oui à la question 1, êtes-vous considéré « rétabli » par la direction régionale de santé publique?

2- Avez-vous la sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe, ou une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38°C (100,4°F) ou supérieure à 37,8°C (ou 100,0°F) pour les personnes âgées?